Análisis de la evidencia sobre eficacia y seguridad de la vacuna de dengue CYD-TDV y su potencial registro e implementación en el Programa de Vacunación Universal de México / Analysis of the evidence on the efficacy and safety of CYD-TDV dengue vaccine and its potential licensing and implementation through Mexico's Universal Vaccination Program

El dengue es un importante problema de salud pública global, que afecta a América Latina y México. Las medidas de prevención y control centradas en vigilancia epidemiológica y control de vectores han resultado parcialmente efectivas y costosas, por lo que el desarrollo de una vacuna contra el dengue ha creado grandes expectativas entre las autoridades sanitarias y las comunidades científicas en el mundo. Sólo la vacuna CYD-TDV, producida por Sanofi-Pasteur, ha sido evaluada en ensayos clínicos controlados fase 3. No obstante a pesar de la importante contribución que esto significa para el desarrollo de una vacuna contra el dengue, los tres estudios clínicos fase 3 de CYD-TDV y el metaanálisis de seguimiento a largo plazo derivado de los mismos proporcionan evidencia de que esta vacuna tiene una eficacia parcial para proteger contra dengue virológicamente confirmado. Al respecto, surgen cuatro consideraciones: a) eficacia adecuada contra infecciones por virus de dengue (DENV) 3 y 4, menor eficacia contra infecciones por DENV 1 y prácticamente nula protección contra infecciones por DENV 2; b) disminución de la eficacia en individuos seronegativos a dengue al inicio de la vacunación; c) 83 y 90% de protección contra hospitalizaciones y formas de dengue grave, respectivamente, a 25 meses de seguimiento, y d) incremento de hospitalización por dengue, en el grupo de vacunados, en niños menores de nueve años de edad al momento de la vacunación, detectado a partir del tercer año de seguimiento. El beneficio de la vacuna CYD-TDV se puede resumir en la protección contra infecciones por DENV 3 y 4, así como en la protección de hospitalizaciones y casos graves en individuos mayores de nueve años y en quienes han tenido infección previa por dengue, pues funciona principalmente como una vacuna de refuerzo. En esta revisión se identificaron elementos sobre eficacia y seguridad de esta vacuna que deben ser tomados en cuenta ante el potencial registro e inclusión en el programa de vacunación en la población mexicana. La evidencia científica disponible sobre la vacuna CYD-TDV demuestra méritos, pero también da lugar a preguntas relevantes que deberían ser contestadas para evaluar apropiadamente el perfil de seguridad del producto, así como las poblaciones blanco de potencial beneficio. Al respecto, consideramos que sería informativo completar el seguimiento indicado de seis años después de iniciar la vacunación, de acuerdo con el protocolo propuesto en los propios estudios del fabricante como una recomendación de la Organización Mundial de la Salud. Al igual que con cualquier nueva vacuna, el potencial registro e implementación de uso de CYD-TDV en el programa nacional de vacunación de México requiere una definición clara de cuál es el balance entre los beneficios y riesgos esperados. En particular, ante una vacuna con eficacia variable y algunas señales de riesgo, en caso de aprobar el registro, se deben desarrollar protocolos de manejo de riesgos detallados que permitan identificar de manera oportuna cualquier evento de salud asociado con la vacunación.

Dengue is a major global public health problem affecting Latin America and Mexico Prevention and control measures, focusing on epidemiological surveillance and vector control, have been partially effective and costly, thus, the development of a vaccine against dengue has created great expectations among health authorities and scientific communities worldwide. The CYD-TDV dengue vaccine produced by Sanofi-Pasteur is the only dengue vaccine evaluated in phase 3 controlled clinical trials. Notwithstanding the significant contribution to the development of a vaccine against dengue, the three phase 3 clinical studies of CYD-TDV and the meta-analysis of the long-term follow up of those studies, have provided evidence that this vaccine exhibited partial vaccine efficacy to protect against virologically confirmed dengue and lead to four considerations: a) adequate vaccine efficacy against dengue virus (DENV) infections 3 and 4, less vaccine efficacy against DENV 1 and no protection against infection by DENV 2; b) decreased vaccine efficacy in dengue seronegative individuals at the beginning of the vaccination; c) 83% and 90% protection against hospitalizations and severe forms of dengue, respectively, at 25 months follow-up; and d) increased hospitalization for dengue in the vaccinated group, in children under nine years of age at the time of vaccination, detected since the third year of follow-up. The benefit of the CYD-TDV vaccine can be summarized in the protection against infection by DENV 3 and 4, as well as protection for hospitalizations and severe cases in people over nine years, who have had previous dengue infection, working mainly as a booster. In this review we identified elements on efficacy and safety of this vaccine that must be taken into account in the licensing process and potential inclusion in the national vaccination program of Mexico. The available scientific evidence on the CYD-TDV vaccine shows merits, but also leads to relevant questions that should be answered to properly assess the safety profile of the product and the target populations of potential benefit. In this regard we consider it would be informative to complete the 6-year follow-up after starting vaccination, according to the company's own study protocol recommended by the World Health Organization. As with any new vaccine, the potential licensing and implementation of the CYD-TDV as part of Mexico's vaccination program, requires a clear definition of the balance between the expected benefits and risks. Particularly with a vaccine with variable efficacy and some signs of risk, in the probable case of licensing, the post-licensed period must involve the development of detailed protocols to immediately identify risks or any health event associated with vaccination.

Modelo geoespacial automatizado para la regionalización operativa en planeación de redes de servicios de salud / Automated geospatial model for health services strategic planning

Objetivo. Desarrollar un modelo automatizado de regionalización operativa para la planeación de las redes de servicios de salud propuestas en el Modelo Integrador de Atención a la Salud (MIDAS). Material y métodos. Con información disponible para México en 2005 y 2007 se realizó un modelo geoespacial para estimar el área potencial de influencia alrededor de cada unidad de atención médica, con base en el menor tiempo de viaje. Los resultados se compararon con un Estudio de Regionalización Operativa (ERO) para Oaxaca llevado a cabo en 2005. Resultados. Comparado con el modelo geoespacial, el ERO asignó 48 por ciento de las localidades a centros de salud más lejanos y 23 por ciento de los centros de salud a hospitales más lejanos. Conclusiones. El modelo calculado en este estudio generó una regionalización más eficiente que el ERO de Oaxaca, minimizando el tiempo de viaje para el acceso a los servicios de salud. Este modelo ha sido adoptado por la Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud para la instrumentación del Plan Maestro Sectorial de Recursos para la Atención de la Salud.

Objective. To develop an automated model for the operational regionalization needed in the planning of the health service networks proposed by the new Mexican health care model (Modelo Integrador de Servicios de Salud MIDAS). Material and Methods. Using available data for México during 2005 and 2007, a geospatial model was developed to estimate potential catchment areas around health facilities based on access travel time. The results were compared with an operational regionalization (ERO) study manually carried out in Oaxaca with 2005 data. Results. The ERO assigned 48 percent of villages to health care centers further away than those assigned by the geospatial model, and 23 percent of these health centers referred patients to more distant hospitals. Conclusions. The model calculated by this study generated a more efficient regionalization than the ERO model, minimizing travel time to access health services. This model has been adopted by the General Department of Health Planning and Development of the Mexican Ministry of Health for the implementation of the Health Sector Infrastructure Master Plan.

Control focal del paludismo: tratamiento focal usando quimioprofilaxis y rociado intradomiciliar con insecticida para el control del paludismo en el sur de México / Focal treatment with chemoprophylaxis and home spray with insecticides for the control of paludism in the Soyth of Mexico

La efectividad y eficiencia de una estrategia de aplicación focal para el control del paludismo, comparado con la estrategia tradicional de control, fueron evaluadas en dos grupos de localidades del Soconusco en el sur de Chiapas, México. El control focal consistió en la administración profiláctica de medicamentos antimaláricos a las personas que habían presentado episodios de paludismo en los dos años previos al estudio y la aplicación de rociado intradomiciliar con DDT en las casas de estas personas. El control tradicional consistió en el tratamiento de los casos de paludismo y el rociado de DDT a todas las casas de cada localidad. La estrategia de control focal mostró tener la misma efectividad (medida por el Índice Parasitario Anual) que la estrategia tradicional, pero su eficiencia fue superior con costos cuatro veces menor que los infringidos con medidas de control de cobertura total. El control focal tuvo además la ventaja de incorporar la participación comunitaria en la aplicación de las medidas de control.

Aplicación intradomiciliar de malatión y deltametrina en bajo volumen para el control de Anopheles sp / The effectiveness of low volume house-spraying of malathion and deltamethrin in the control of Anopheles sp

La eficacia del rociado intradomiciliar de deltametrina al 0.027 por ciento y malatión al 20 por ciento, aplicados en bajo volumen (BV) pra el control de anofelinos fue evaluada en dos localidades del municipio de Balancán, Tabasco, México durante el segundo semestre de 1987. Se efectuaron dos rociados con un intervalo de tres meses, usando máquinas de rociamiento espacial Fontan R-12 tipo mochila, aplicados a todas las viviendas de cada localidad. La acción residual y la relación costo-beneficio de estos rociados fue evaluada y comparada con la aplicación de DDT en forma tradicional con máquinas aspersoras HUDson X-pert en otra localidad del mismo municipio. La evaluación entomológica consistió en la medición de índices de picadura intra y peridomiciliares, densidad de reposo intradomiciliar, bioensayos y pruebas de trampa cortina. En todas estas pruebas se determinó la mortalidad a las 24 horas. Los resultados indicaron que ambos insecticidas aplicados mediante la técnica de BV ejercieron un control eficaz de los anofelinos. Malatión presentó una actividad residual de ocho semanas en promedio, mientras que deltametrina persistió hasta 12 semanas. Deltamtrina mostró un mayor efecto en la disminución de índices de reposo en superficies rociadas en comparación con los otros insecticidas. En análisis de costos indicó que la aplicación de bajo volumen de deltametrina y malatión fue 2.56 veces mayor y 0.89 veces menor, respectivamente, que el costo de la aplicación de DDT en forma tradicional. El ahorro en costos, aunado a la eficacia y utilidad práctica de esta técnica de rociado, la convierten en una alternativa viable para el control de vectores

The effectiveness of low volume (LV) house-spraying of deltamethrin 0.027 per cent and malathion 20 per cent in the control of Anopheles spwas evaluated in two villages of Tabasco, México during the last semester of 1987. Two spray rounds were carried out at three-month intervals, using Fontan R-12 back pack-space sprayers. Residual effect and cost-benefit were evaluated and compared to the standard DDT spraying technique using the Hudson X pert sprayer. The entomological evaluation focused on mortality rates and density levels observed from infra and peridomicillary man biting collections, indoor mosquito resting densities, curtain trap and the standard WHO wall bioassay. It was determined that when using the LV method these insecticides were highly effective. Malathion showed a residual effect of eight weeks whereas deltamethrin was found to have a residual activity of up to 12 weeks. Deltamethrin was more effective in reducing infra and peridomiciliary biting rates, and indoor resting mosquitoes. The cost-benefit ratio of deltamethrin and malathion LV house-spraying was 2.56 and 0.89, respectively, as compared to the standard DDT house-spraying. Considering its effectiveness in anopheline control and its cost-benefit, in addition to being a functional technique, intradomicilar LV insecticide spraying should be considered as a practical alternative in malaria control programs.